Национальное Научно-практическое Общество Скорой Медицинской Помощи  
Национальное Научно-практическое Общество Скорой Медицинской Помощи
   .: об обществе      .: оборудование СМП      .: клинические исследования      .: журнал "Неотложная терапия"       
  .: мероприятия     .: профлитература     .: семинары для врачей     .: новости медицины     
  Главная »» Журнал "Неотложная терапия" »» 2005г. »» 1-2 (20-21) 2005 г.
 

Журнал "Неотложная терапия"

 
 
2004г.  2005г.  2006г.  2007г.  
 
 

 

Толерантность к физической нагрузке при метаболическом синдроме

версия для печати

МГМСУ Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней.
Соколов Е.И., Средняков А.В., Зыкова А.А.

Метаболический синдром (МС), который еще в 80-х годах Reaven и Kaplan определили как сочетание нарушений углеводного обмена, артериальной гипертонии, ожирения и дислипидемии, на настоящий момент явился одной из наиболее распространенных патологий. Угрожающие темпы роста и прогностические оценки специалистов определяют необходимость поиска основных причинно-следственных звеньев патогенеза с целью формирования единых целостных подходов к лечению пациентов с данной патологией.

В настоящее время отчетливо представляется связь развития сахарного диабета (СД), ожирения с формированием патологических «порочных кругов», приводящих к нарушению регуляции артериального давления (АД), липидного обмена, системы свертывания и т.д. На современном этапе клиническое состояние пациентов с МС, оценивается на основании данных, полученных при исследовании: углеводного обмена (проведение перорального глюкозотолерантного теста и/или “clamp-test”), суточного профиля АД, антропометрических параметров, липидного профиля, активности системы гемостаза, уровня микроальбуминурии и т.д. Для оценки функциональной активности организма применяется нагрузочная велоэргометрия, которая в сочетании со спирометрическим исследованием позволяет судить о переносимости физической нагрузки, реакции респираторной и газотранспортной систем организма.

Дополнение стандартной методики исследованием КЩС позволяет более полно оценить состояние газообмена, степень активности адаптационных систем, в том числе и буферных, степень утилизации различных энергетических субстратов. На основании различных проводимых методик многими авторами подчеркивается снижение толерантности к физической нагрузке у пациентов с МС. Однако патофизиологические механизмы этих изменений до сих пор остаются не ясными и требуют дополнительной разработки. Среди факторов, которые вызывают эти проявления учитывают снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, нарушение утилизации глюкозы на фоне снижения чувствительности периферических тканей к инсулину, изменения энергетики волокна поперечно-полосатой мускулатуры, активности и емкости буферных систем.

С целью оценки толерантности к физической нагрузке при МС мы провели эргоспирометрическое исследование у 25 пациенток с признаками метаболических нарушений (средний возраст 58,3±5,2 года), в периоде постменопаузы (продолжительность не менее 5 лет). Показатели велоэргометрии были проанализированы и сопоставлены с аналогичными параметрами 9 пациенток, сопоставимых по возрасту, уровню АД, продолжительности постменопаузы, без избытка массы тела, инсулинрезистентности и дислипидемии, которые составили группу контроля. У всех пациенток  отмечалось повышение АД (1-2ст, без медикаментозной коррекции) или нормальные показатели АД на фоне моно- или комбинированной (не>2 препаратов) антигипертензивной терапии.

Эргоспирометрическое исследование производилось при помощи диагностического комплекса «Oxycon Alpha» Erich Jaeger, Германия. Расчет анаэробного порога производился в программе «Evaluation Oxуcon». Использовался метод V-Slope, согласно которому признаком начинающегося преобладания анаэробного метаболизма является непропорциональное повышения выделения углекислоты по отношению к потреблению кислорода. Полученные в ходе тестирования данные анализировались в сравнении с должными величинами по K.Wasserman. Для пациентов с МС расчетные показатели потребления кислорода требовали дополнительного пересчета: MaxVO2=H(14.81-0,11A), где Н-рост (см), а А-возраст (год). Ступень нагрузки, которая была унифицирована для обеих групп с целью нивелирования погрешности после пересчета на кг массы тела, составила 20 Вт. Исследования газового состава и кислотно-щелочного состояния артериолизированной капиллярной крови производились на анализаторе ABL-555 фирмы «Radiometr» (Дания).

Толерантность к физической нагрузке и максимальное потребление кислорода являются ключевыми параметрами при оценке состояния физической работоспособности. Обе величины имеют сильные корреляционные связи с полом, возрастом, объема мышечной массы, поэтому их принято рассматривать и в абсолютных цифрах, и в процентах от должных величин. Согласно параметрам стандартизации, толерантность к физической нагрузке и максимальное потребление кислорода должны быть больше 81% их должных величин.

Одной из задач исследования являлась количественная оценка функциональной способности системы транспорта кислорода и измерение толерантности к физической нагрузке пациентов с МС. Как известно, газотранспортная система, обеспечивая перенос газов между атмосферой и кровью легочных капилляров, поддерживает жесткие константы внутренней среды организма. Для реализации данной функции, системе внешнего дыхания требуется высокая мобильность, которая обеспечивается только тремя путями: изменение глубины дыхания, изменение частоты дыхания и изменение объема кровотока по малому кругу. При этом исходное потребление кислорода определяется интенсивностью общего обмена, что имеет четкую зависимость от массы пациент. В состоянии покоя ткани не требуют большого количества кислорода, и потребление его легкими практически не отличается у пациентов с МС и у лиц без метаболических нарушений и составляет 286,3 ±59,8мл/мин для основной группы против 257,2 ±71,84 мл/мин в группе контроля, р>0,4. Это объясняется тем, что вклад аэробного гликолиза в суммарную скорость синтеза АТФ в покоящейся мышце не превышает 5%, и большая часть из глюкозы или гликогена метаболизируется в окислительных реакциях, протекающих в митохондриях. Поэтому величина потребления кислорода при физической нагрузке должна определяться возможностями кислород-транспортной системы организма, степенью акцепции кислорода работающими тканями, уровнем активности АТФ-аз, что определено формулой Фика как произведение ударного объема, ЧСС и артерио-венозной разницы по кислороду.

Наиболее информативным, достоверным критерием работоспособности, принято считать уровень максимального потребления кислорода (махVO2). В тоже время, достижение при физической нагрузке махVO2, возможно лишь у небольшого числа лиц. Ряд факторов: мышечное утомление, изменения на ЭКГ, неадекватный прирост ЧСС, делают невозможным применение махVO2 для оценки функционального состояния пациентов с МС, особенно при наличии ИБС. В таких случаях, исследователи применяют показатель потребления кислорода на максимальной физической нагрузке, принимая его за (VO2max.).

На фоне максимально переносимой нагрузки уровень потребления кислорода у пациентов с МС и у лиц контрольной группы также достоверно не отличался (1288±292,3 мл/мин и 1169±122,8 мл/мин, соответственно, р=0,37), тогда как при расчете относительного показателя на килограмм массы тела, потребление кислорода в контрольной группе оказалась достоверна выше, чем у пациентов с МС (19,57±4,29 мл/кг/мин против 14,02±2,1 мл/кг/мин при р=0,003). Представлены веские доказательства того, что энергетический запрос, диктуемый тканями в условиях ожирения, не компенсируются образованием адекватного количества дополнительных сосудов, что затрудняет доставку кислорода к клеткам, ограничивая возможности кислород-транспортной системы на уровне микроциркуляторного русла. Вследствие этого, величина потребления кислорода в пересчете на килограмм массы тела у пациентов с ожирением в условиях МС ниже, чем у здоровых.

Вместе с тем у всех пациентов с МС при выполнении физической нагрузки отмечался патологический рост АД начиная с первой ступени теста, что достигало критических величин при субмаксимальной и максимальной нагрузках 226±15,4/121±17,8 мм рт. ст. На малых степенях нагрузки рост АД отмечался преимущественно за счет систолического, а при максимальной нагрузке - за счет диастолического АД. Полученный результат свидетельствует о выраженных нарушениях сосудистой регуляции, а в совокупности с низким уровнем потребления кислорода отражает неадекватность системы газотранспорта в обеспечении тканей окислителем.

Таким образом, пациенты с МС характеризуются снижением потребления кислорода, что приводит к появлению гипоксических нарушений в условиях работающей мышцы. Выявленный неадекватный рост АД является критерием подавления резервной возможности к выполнению даже краткосрочных нагрузок, что обусловливает высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Индивидуальность толерантности к физической нагрузке, тесно связана с процессами адаптации, энергообеспечения, в других случаях затрагивает функцию ССС. Нами были отмечены значимые различия в мощности переносимой нагрузки у женщин контрольной группы по сравнению с пациентками с МС (табл. 1) (р=0,036).

Таблица 1. Динамика показателей переносимости физической нагрузки у пациенток с МС и контрольной группы.
 

Показатель

МС              (n=16)

Контроль          (n=10)

W выкрученное, Вт

86,67 ±17,3

101,5 ±17,87*

W на АТ, Вт

57,78 ±21,1

50,0 ±10,95

Wmax/kg

0,952 ±0,15

1,88±0,25*

* - р <0,05 по сравнению с показателями пациенток с МС

При анализе показателя, рассчитанного на килограмм массы тела, мы отметили также достоверную разницу полученных результатов: 1,88±0,25 Вт/кг для контрольной группы против 0,952±0,15Вт/кг для пациентов с МС (р<0,05), что отражает процентно меньшее соотношение работающей (мышечной) ткани у пациентов в условиях развития метаболических нарушений. Показатель выработанной нагрузки на уровне «анаэробного порога» (АТ), не проявил достоверности и составил для пациентов основной группы 57,7821,1 Вт и 50,0±10,95 Вт для пациентов контрольной группы, соответственно. При детальном рассмотрении «малых нагрузок», т.е. до АТ, полученный результат скорее всего отражает линейную зависимость потребления кислорода и выделения углекислого газа в обеих группах от нарастающей нагрузки до АТ, что полностью компенсирует тканевой запрос.

Хорошо известно, что в покое метаболизм мышечного волокна построен в большей мере на окислении жиров, чем углеводов. Так же часть энергии работающая мышца получает в результате ресинтеза гликогена и молочной кислоты, за счет энергии окисления части самой молочной кислоты. Следовательно, для выполнения мышечного усилия должно происходить четкое согласование легочного газообмена с клеточным дыханием для быстрого, адекватного и непрерывного поступления кислорода к работающей мышце. Одновременно должна удаляться двуокись углерода для предупреждения дыхательного ацидоза. Количество выделяемого СО2 зависит от того, какой субстрат преимущественно окисляется.

Различные метаболические субстраты при своем окислении дают разное количество энергии и СО2. При окислении углеводов, СО2 образуется на 35% больше, чем при окислении того же количества жиров. Жиры обеспечивают больше килокалорий энергии на грамм, чем углеводы, но для их окисления требуется и больше кислорода. Поэтому одна молекула кислорода дает больше АТФ при окислении углеводов по сравнению с жирами. Вследствие того, что доставка кислорода ограничена возможностями кислородтранспортной системы, углеводы являются предпочтительным источником энергии во время выполнения физического упражнения высокой интенсивности у большинства не тренированных лиц. Однако запасы мышечного гликогена не велики (0,4 кг при весе человека 70 кг), при длительных нагрузках они истощаются, приводя к утомлению. Запасы интрамускулярных триглицеридов, напротив, очень большие и составляют 15 кг при весе человека около 70 кг.

Этот ресурс, в отличии от гликогена не подвержен истощению, хотя и требует больше кислорода для окисления. При нагрузках в пределах 50% аэробной способности, т.е. (до наступления АТ), выделение СО2 легкими четко отражают метаболизм работающей мышцы. СО2 увеличивается линейно, в той же пропорции, что и потребление О2. Это связано с активизацией анаэробного гликолиза, в результате которого усиливается образование молочной кислоты и происходит резкое нарастание ее уровня в крови. Следствием клеточных реакций при выполнении субмаксимальной и максимальной нагрузки может быть резкое преобладание анаэробного пути образования энергии, что приводит к накоплению протонов и неэкспоненциальному росту VСO2. Подобные результаты показаны рядом авторов при исследовании процессов энергообеспечения мышечного волокна в процессе работы. Этот вывод делается на основании увеличения кислородного долга и накопления недоокисленных продуктов метаболизма в крови.

При физиологическом рН, молочная кислота полностью диссоциирует на ионы водорода и лактат. Лактат буферируется бикарбонатной системой, в результате чего происходит выделение углекислого газа и воды. Таким образом, при нагрузке выше АТ к метаболическому СО2, образованному путем аэробного метаболизма, присоединяется второй источник― образованный в результате буферирования лактата бикарбонатом. Этот избыток СО2 воспринимают хеморецепторы каротидных телец. В результате возникает резкое увеличение вентиляции. Мы провели анализ уровня выделения легкими углекислоты (VСО2) и сопоставили с показателями лактата и минутной вентиляции (Ve) на разных этапах метаболизма. Показатель VСО2мах у пациентов с МС составил 1504±439,2 мл/мин и 1491±268,1 мл/мин, в группе контроля, р=0,93. Однако, VСО2исх/кг/мин и VСО2 мах/кг/мин, в основной и контрольной группах проявили высокую достоверность: 2,707±0,44/3,86±2.03 мл/мин/кг (р=0,01) и 16,05±3,2/24,82±6,21 мл/мин/кг (р<0,05), соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Параметры велоэргометрии в группе пациентов с МС в контрольной группе
 

Параметры

МС          (n=16)

Контроль     (n=10)

VO2  исходн.,             мл

286.3±59.8

257,2±71,84

VO2 АТ,                      мл

971.6±286.9

748,7±72,9

VO2 макс.,                  мл

1288±292.3

1169±122,8

VO2 исх. / кг,          мл/кг

3.07±0.28

4,39±1,95*

VO2 АТ / кг,           мл/кг

10.4±2.27

12,47±2,27

VO2 макс. / кг        мл/кг

14.02±2.1

19,57±4,29*

VE исх.,                 л/мин

9.111±1.7

7,78±1,2

VE АТ,                   л/мин

27.23±9.8

20,17±2,55

VE макс.,               л/мин

41.97±12.5

43,03±12,2

VE АТ / кг,        л/мин/кг

0.2894±0.1

0,332±0,06

VE макс. / кг,    л/мин/кг

0.447±0.1

0,71±0,2*

HR исх.,              уд/мин

75.08±16.9

77,62±5,53

HR АТ,                уд/мин

106.3±18.9

116,7±16,9

HR на макс. W

126.1±21.7

151,2±19,52

VCO2 исх.,                   мл

250.8±50.8

222,5±79,54

VCO2 АТ,                    мл

949.3±284.1

730,2±60,25

VCO2 макс.,                 мл

1504±439.2

1491±268,1

VCO2 исх. / кг,        мл/кг

2.707±0.44

3,86±2,03*

VCO2 АТ / кг,          мл/кг

10.14±2.2

12,24±2,3

VCO2 макс. / кг,      мл/кг

16.05±3.2

24,82±6,21*

* - р <0,05 по сравнению с показателями пациенток с МС

Наряду с выделением углекислоты, значимым изменениям подвергается показатель Ve. Следует отметить, что Ve в состоянии покоя у пациентов с МС достоверно выше, чем в группе контроля и составила 9,111±1,7 л/мин и 7,78±1,2 л/мин соответственно. Однако, мы видим, что при максимальной нагрузке абсолютное значение Ve у пациентов контрольной группы имеет тенденцию к снижению: VEмах 41,97±12,5 л/мин против 43,03±12,2 л/мин, р=0,8, а относительный показатель VE мах./кг 0,447±0,1 л/мин кг против 0,71±0,2 л/мин кг достоверно выше в группе контроля. По- видимому это связано с тем, что снижение выделения углекислого газа и минутной вентиляции легких на максимальной нагрузке у пациентов с МС может отражать быстрое истощение резерва анаэробного метаболизма в длительном покрытии потребностей работающей мышцы. Роль вентиляции в организме заключается в поддержании гомеостатаза между напряжением кислорода и, особенно, углекислоты в крови, а также уровнем рН.

В покоящихся медленных и быстрых скелетных мышцах при хорошей оксигенации, устанавливающийся уровень образования лактата очень низок, составляя 5-50 нмоль/(мин-г ткани), тогда как потребление О2 тканями в покое составляет 150-300 нмоль/(мин-г ткани). В самом начале развития сократительной активности скелетной мышцы до включения механизмов восстановления уровня макроэргических фосфатов, образование лактата в клетках так же остается на достаточно низком уровне. Однако при длительном тетанусе при усреднении по всему периоду восстановительного метаболизма макроэргов (несколько минут), образование лактата увеличивается по сравнению с базальным уровнем всего в 2-4 раза. Вместе с тем скорость потребления О2 возрастает обычно в 20-50 раз.

При интенсивности нагрузки ниже уровня анаэробного порога вентиляция растет синхронно с увеличением скорости тканевого и клеточного метаболизма, вследствие этого изменения газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия крайне незначительны. Объяснением этого может служить то, что в анаэробных условиях конечным продуктом гликолиза является лактат. (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей лактата на разных этапах физической нагрузки.

Показатель

МС          (n=16)

Контроль     (n=10)

Лактат, моль/л покой

1,756 ±0,43

1,744 ±0,51

Лактат, моль/л на АТ

2,94 ±0,49

3,13 ±0,95

Лактат, моль\л на максимуме нагрузки

4,48 ±0,85

5,31 ±1,03*

* - р<0,05 по сравнению с показателями пациенток с МС.

Скорости реакций анаэробного гликолиза не настолько высоки, чтобы обеспечить сокращающееся мышечное волокно необходимым количеством энергии, но достаточны, чтобы удовлетворить его потребности на очень короткий срок при резком увеличении скорости мобилизации. При умеренной ишемии скорость гликолиза возрастет. При более длительной работе в подобных условиях происходит уменьшение кровотока в системе микроциркуляции за счет снижения Рh и спазма прекапиллярных сфинктеров, в результате чего в ткани накапливаются продукты гликолиза, и гликолиз ингибируется на уровне глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы. Одновременно происходит ингибирование фосфофруктокиназы и глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы из-за аккумуляции протонов (освобождаются при расщеплении АТФ, происходящем почти сразу после синтеза в ходе анаэробного гликолиза).

Таким образом, при длительной работе выше АТ происходит дальнейшее уменьшение способности гликолиза синтезировать макроэргические соединения, и дефицит энергии дает более ранний «мышечный отказ». Приближаясь к уровню предельной нагрузки рост минутной вентиляции повторяет экспоненциальный рост лактата. Это связано с физиологической компенсаторной реакцией дыхательной системы на накопление углекислого газа, дополнительно «прибывающего» после диссоциации угольной кислоты. Образование угольной кислоты также является компенсаторной реакцией организма на растущую гиперкарбию с целью последующего ресинтеза бикарбоната для пополнения емкости буферной системы. У пациентов с МС респираторный ответ на метаболический ацидоз проходит те же пути, что и у здоровых людей, но с меньшим резервом компенсации.

Принимая во внимание данные полученных результатов, можно говорить о снижении толерантности к физической нагрузке у больных с МС, на фоне непропорционально активного подъема АД с самого начала работы, что может быть фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Одним из патогенетических доказательств сниженной толерантности у больных с МС является уменьшение потребления кислорода во время физической нагрузки. Важным патофизиологическим звеном нарушенной толерантности является инсулинорезистентность и извращение метаболических процессов в тканях.

Учитывая значимые нарушения показателей, полученных для пациентов с МС, вопрос лечения данной патологии остается весьма актуальным. Однако, к сожалению все, существующие на настоящий момент немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции не способны обеспечить единства воздействия, а отсутствие целостных подходов к лечению еще более затрудняет ведение этой группы пациентов. С целью коррекции метаболического статуса, повышения активности основного обмена, а также для увеличения скорости реакций утилизации, синтеза и катаболизма мы использовали низкие дозы левотироксина для лечения пациентов с МС дополнительно к стандартно проводимым методам немедикаментозной коррекции.

Всем пациенткам был рекомендован к приему левотироксин (эутирокс, фирма MERCK, Германия) в дозе 25мкг в течение 3-х месяцев.

На фоне 3-х месячного приема левотироксина в основной группе нами отмечены достоверные отличия по всем контролируемым параметрам по сравнению с исходными данными. Прирост максимальной мощности составил с 86,67 ±17,3 Вт до 100 ±20,0 Вт р <0,05 Также достоверным оказался относительный показатель роста мощности на киллограмм массы тела с 0,952±0,15 Вт/кг(исходно) до 1,163±0,25 Вт/кг (через 3 месяца), р <0,05. Важно отметить, что показатель выкрученной нагрузки от должного (%) достоверен относительно не только рассчитанного для сниженного веса, но и достоверен относительно рассчитанного до лечения, что отражает степень абсолютного прироста работоспособности. При проведении корреляционного анализа выявлено, что увеличение или уменьшение мощности переносимой нагрузки обратно коррелировало с динамикой массы тела.

Получены информативные данные по уровню лактата крови на фоне растущей мощности физической нагрузки. Исходные данные по уровню лактата в покое и при физической нагрузки на уровне анаэробного порога достоверно не отличались, однако с ростом мощности, мы отметили значимые изменения изучаемого параметра: 4,48±0,85 ммоль/л (исходно) против 5,31 ±1,03ммоль/л через 3 месяца, р<0,05. Из приведенных показателей видно, что после проведенного лечения уровень АТ достигнут при более высоком уровне лактата: 2,94 ±0,49(исходно) против 3,13 ±0,95(ммоль/л) через 3месяца, р>0,05, так же более высокий уровень лактата зарегистрирован и при достижении максимума физической нагрузки, что косвенно может судить об увеличении резервной мощности буферных систем и/или о повышении активности цикла Кори из-за снижения процентного содержания висцерального жира и активации ферментативных систем.

О повышении резервных возможностей доли аэробных процессов можно судить по динамике показателей системы газотранспорта. Показатель минутной вентиляции в состоянии покоя проявил тенденцию к снижению, однако не достоверно: 9,111±1,7 л/мин против 8,557±1,7, л/мин, р=0,36. Тогда как вентиляция легких на максимуме физической нагрузки возрасла достаточно значимо и составила 48.32±11.94 л/мин, при исходном значении 41.97±12.5 л/мин , р<0,05. Табл.4.

Таблица 4.Динамика показателей газобмена пациентов с МС исходно и через 3 месяца лечения.

Параметры

Исходно

Через 3 месяца

VO2 АТ,                    мл/мин

971,6±286.9

1164±214,6*

VO2 макс.,                мл/мин

1288±292,3

1495±268,3*

%VO2 макс.от VO2 расчетн.

93,52±13,4

109,7±9,8*

VO2 исх. / кг,         мл/кг/мин

3,07±0,28

3,303±0,41*

VO2 АТ / кг,           мл/кг/мин

10,4±2,27

13,4±1,14*

VO2 макс. / кг        мл/кг/мин

14,02±2,1

17,29±2,2*

VE расчетн.,                 л/мин

68,86±9,6

66,32±11,6

VE АТ,                         л/мин

27,23±9,8

31,09±6,65

%VЕ макс.от VЕ расчетн.

60,17±12,1

72,69±13,3*

VE АТ / кг,               л/мин/кг

0,289±0,1

0,358±0,05*

VE макс. / кг,           л/мин/кг

0,447±0,1

0,559±0,1*

VCO2 АТ,                    мл/мин

949,3±284,1

1152±204,3*

VCO2 макс.,                мл/мин

1504±439,2

1830±465,3*

VCO2 исх. / кг,       мл/кг/мин

2,707±0,44

2,904±0,3

VCO2 АТ / кг,         мл/кг/мин

10,14±2,2

13,39±1.0*

VCO2 макс. / кг,     мл/кг/мин

16,05±3,2

21,15±4,6*

* - р <0,05 по сравнению с исходными показеталями

Учитывая изменения энергетического статуса в процессе нагрузки, мы сопоставили уровень выделения углекислого газа в период АТ и макс. нагрузки. Из представленной таблиц можно отметить, что исходно выделение углекислого газа на АТ составляет 949,3±284,1 мл/мин против 1152±204,3 мл/мин, р<0,05, а выделение углекислоты на кг на АТ: 10,14±2,2 мл/мин/кг против 13,39±1.0 мл/мин/кг, р<0,05, при максимальном выделении углекислоты исходно 1504,0±439,2 мл/мин против 1830,0±465,3 мл/мин, р<0,05.

Хорошо известно, что поперечно-полосатые мышечные волокна представлены двумя типами: медленные (1тип), которые имеют богатое капиллярное кровоснабжение и высокую окислительную способность; и быстрые (2 тип), которые бедны капиллярами и имеют высокую гликолитическую, но низкую окислительную способность. Первые относительно инсулинчувствительны, а вторые относительно инсулинрезистентны. Смешение распределения в сторону большего числа медленных волокон соответствует улучшению инсулинчувствительности, что наблюдается в результате физических тренировок. По-видимому, влияние левотироксина реализуется посредством воздействия на обе группы волокон, но в большей степени на медленные. Было сделано предположение, что этот эффект обусловлен влиянием тиреоидных гормонов на активность мембранной Са2+-АТФазы скелетной мышцы - фермент, локализованный в мембране, который экспортирует кальций из клетки.

Саркоплазматический ретикулум (СР) попереречно- полосатой мышцы так же содержит Са2+-АТФазу, которая напротив импортирует кальций в СР. Усиленное поступление кальция в СР приводит к снижению концентрации иона в саркоплазме вокруг актомиозиновых пучков и тем самым увеличивает степень расслабления мышцы. В то же время усиленный захват кальция в СР увеличивает запасы этого иона, которые могут быть мобилизованы при стимуляции мышцы, что обусловливает инотропный эффект. Было сделано предположение, что гормон регулирует “точку настройки” кальциевой помпы в мембранах мышечных клеток. В других работах было подчеркнуто, что данный клинический эффект может быть реализован негеномным действием Т4 на метаболизм кальция в СР и относится к «быстрым эффектам» этого гормона, что может характеризовать повышение активности медленных волокон, в тоже время приводя и являясь следствием повышения чувствительности к инсулину.

С другой стороны можно отметить снижение гликолиза на фоне применения левотироксина, что приводит к изменению характера сокращения быстрых волокон. В работе Ashizawa с соавт. было показано, что связывание Т4 с мономером цитоплазматической пируваткиназы М2 (ПКМ2), препятствует ассоциации ее мономеров в тетрамер, который обладает ферментативной гликолитической активностью. Следовательно, за счет снижения активации киназы и уменьшения гликолиза на фоне увеличения потребления кислорода, возможно объяснение смещение уровня АТ в сторону большей нагрузки за счет более длительного использования в качестве топлива жирных кислот.

Таким образом, на фоне применения левотироксина отмечено значимое улучшение переносимости физической нагрузки, увеличение мощности переносимой нагрузки при снижении энергетических затрат. Получены косвенные признаки более длительного использования жировых энергетических субстратов (по уровню смещения АТ) в процессе выполнения упражнений, что может свидетельствовать о некоторой оптимизации энергопотребления у пациентов в условиях наличия метаболических нарушений.

 
 
на главную страницу напишите нам
Анонсы
МедиЛинк
KRKA
  • Министерство здравоохранения и социального развития

  • Оборудование для бригад СМП: телефон/факс (495) 455-14-43, 451-84-33, 772-79-56
    E-mail: office@medafarm.ru

  • ННПОСМП: телефон (495) 611-05-60, факс (495) 611-22-97
    E-mail: kafedrakf@mail.ru

  • © Создание сайтов Медафарм Studio .

     


  • наверх

    Поддержка сайта - студия Медафарм Яндекс цитирования Участник RAMBLER'S TOP100